Recursos y capacidades de servicios de emergencia para atención de lesiones por traumas en Perú

Los objetivos de este trabajo fueron determinar la percepción de los recursos y capacidades de los servicios de emergencia en tres ciudades del Perú, utilizando las guías publicadas por la Organización Mundial de la Salud: Guidelines for Essential Trauma Care. Estudio transversal, realizado en 8 establecimientos de salud públicos y privados, en las ciudades de Lima, Ayacucho y Pucallpa. Se aplicaron cuestionarios semi-estructurados a los responsables de los servicios calificando, de acuerdo a su percepción, diversos aspectos de recursos y capacidades. Teniendo en consideración los perfiles y volúmenes de atención en el servicio de emergencia de los establecimientos de salud, la mayoría de los entrevistados, en las tres ciudades, considera que sus recursos disponibles son inadecuados. Al comparar los establecimientos de salud, se observó un déficit de los recursos en los públicos y en los de Provincia (Ayacucho y Pucallpa). Existe una amplia percepción de que los recursos tanto humanos, como físicos, son inadecuados, especialmente, en los establecimientos de salud públicos y en los de provincias.

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Rosales-Mayor E, Miranda JJ, Lema C, López L, Paca-Palao A, Luna D, Huicho L, Piat E. [Resources and capacity of emergency trauma care services in Peru]. Cad Saude Publica. 2011 Sep;27(9):1837-46. [Article in Spanish]

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Programa de Investigación en Accidentes de Tránsito

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS) de Perú, dedicó gran parte de su edición de junio (Vol 27 Nro 2) al análisis del grave problema de los accidentes de tránsito en el Perú. Los artículos, en su mayoría, tuvieron como información base las investigaciones realizadas por el Programa de Investigación en Accidentes de Tránsito de Salud Sin Límites Perú - SSLP durante el año 2009.

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Manejar bajo los efectos del alcohol o manejar sin haber dormido adecuadamente, ¿no es lo mismo?

A través de un Decreto Supremo publicado en el diario oficial El Peruano (DS N° 016-2009-MTC) se modificó el Código de Tránsito endureciendo las sanciones, tanto penales como económicas, para los conductores que cometan infracciones de tránsito especialmente para aquellos que conduzcan en estado de ebriedad, siendo más altas si causan lesiones o muertes a terceros.
El alcohol es clasificado como una droga depresora, teniendo efectos sedativos pero también estimulantes. Estudios en diversos países han mostrado que el consumir alcohol (o etanol) está relacionado con un riesgo aumentado de sufrir un accidente de tránsito (AT) por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo consideró un factor de riesgo muy importante en un informe sobre prevención de AT. Un estudio mostró que el riesgo de sufrir un accidente empieza a aumentar a partir de una Concentración de Alcohol en Sangre (CAS) de 0,04% ó g/dl, que para una persona de aproximadamente 60kg sería equivalente a tomar 355 ml (12 oz) de cerveza si es mujer ó 533 ml (16 oz) si es varón.
El alcohol causa efectos en la capacidad de los conductores y estos han sido estudiados de manera extensa. Se han informado alteraciones en el tiempo de reacción, vigilancia, percepción, funciones visuales, habilidades psicomotoras y cognitivas.
De otro lado, los efectos del alcohol sobre el sueño también han sido estudiados hace décadas, empezando con los experimentos realizados por Kleitman y descritos en su libro "Sleep and Wakefulness" en 1939.

La somnolencia es una necesidad fisiológica básica.
Una definición operacional de la somnolencia es la tendencia de la persona a quedarse dormido, también conocido como la propensión a dormirse o la habilidad de transición desde la vigilia al sueño. La somnolencia está determinada por la calidad del sueño, cantidad del sueño y el ritmo circadiano.
Alteraciones de los horarios de sueño pueden conducir a una privación del sueño total (por ejemplo, estudiar toda la noche) o parcial (sueño nocturno reducido o interrumpido por desórdenes del sueño, condiciones médicas, medicamentos o estilos de vida). La pérdida de sueño es acumulativa, resultando en lo que se denomina déficit o deuda de sueño.
En 1997, Drew Dawson y Kathryn Reid, diseñaron un estudio pionero para comparar si los riesgos de la privación del sueño eran similares a los asociados con la intoxicación por alcohol, mediante la medición del rendimiento psicomotor y cognitivo. Por medio de un análisis de regresión se calculó que luego de 10 horas de vigilia sostenida, cada hora adicional significaba un detrimento del performance equivalente a un aumento de la CAS en 0,004%. Por lo tanto, se observó que después de 17 horas ó 24 horas de vigilia sostenida el performance era equivalente a una CAS de 0,05% ó 0,10% respectivamente.
Williamson y col., realizaron otro estudio comparando los efectos en el rendimiento psicomotor y cognitivo del alcohol y la privación del sueño. Luego de 17 a 19 horas sin dormir el rendimiento era similar, o peor, a una CAS de 0,05%; algo muy similar a los hallazgos de Dawson. Akerstedt y col., documentaron utilizando un modelo matemático, que la somnolencia referida por el conductor podría por sí sola ser un buen predictor de AT, independiente del consumo de alcohol.
Las personas que manejan bajo los efectos del alcohol son condenadas moralmente por la sociedad y además condenadas por medio de sanciones penales debido a la legislación actual, pero ello no sucede con las personas que manejan sin haber dormido adecuadamente. El "no dormir" es erróneamente considerado como un indicador de éxito laboral y/o resistencia a la fatiga.
Estudios a nivel nacional han mostrado que la somnolencia es causa frecuente de AT a pesar que las estadísticas de la Policía Nacional de Perú no lo muestran. La gran limitante es que en la actualidad no existe un instrumento que cuantifique adecuadamente y de manera objetiva el grado de somnolencia de una persona.
Sin embargo hay características en el lugar del accidente que permiten considerar a la somnolencia como la causa del mismo: el accidente ocurre generalmente entre las 00:00-7:00 horas y en horario vespertino entre las 13:00-15:00 horas, el conductor maneja solo, la unidad sale inadvertidamente de la ruta o invade carril contrario, y por último el conductor no deja huellas de haber intentado maniobra evasiva para evitar la colisión.
Basándose en la información existente, todos los actores involucrados en esta área y la sociedad en su conjunto deben tomar conciencia de la importancia que tiene el sueño en los conductores con la finalidad de tomar medidas adecuadas que logren reducir ostensiblemente la racha de accidentes que ocurren en nuestras carreteras.

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Rosales E, Rey de Castro J. Manejar bajo los efectos del alcohol o manejar sin haber dormido adecuadamente, ¿no es lo mismo?. Revista Médica Herediana 2009;20(3):175-7.

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EEUU: Campaña para no manejar con somnolencia... y en el Perú?

Anualmente en EEUU se celebra la semana de prevención para no manejar con somnolencia (Annual Drowsy Driving Prevention Week) organizado por la National Sleep Foundation (NSF) entre el 2 y 8 de noviembre. Y en el Perú?... bien gracias.
Acá es nuestro país, las estadísticas "oficiales" no registran como una causa de los accidentes de tránsito que el chofer haya estado cansado, pero la literatura internacional y los pocos estudios que se han hecho acá en el Perú están demostrando que la somnolencia (o cansancio si queremos usar un término más coloquial, aunque haciendo la salvedad que no significa lo mismo) es una causa muy importante de accidentes de tránsito.
En el nuevo Reglamento Nacional de Tránsito, en el artículo 89 dice lo siguiente: "El conductor debe abstenerse de conducir, si muestra cansancio o si ha estado tomando medicamentos que puedan causarle efectos secundarios e inducirlo al sueño", pero esto se cumple acá? como siempre las leyes son letra muerta. Cuántas veces uno ha subido a un medio de transporte público (combi, couster o incluso un taxi) y ha visto bostezar o incluso "cabecear" al conductor? Pero hacemos algo para que no siga suciendo eso, muchas veces no, por no decir nunca.
Empecemos haciendo pequeñas cosas, al igual que no dejar conectado el cargador del celular cuando no se lo utiliza, bueno.., díganle al conductor o a la persona que vean somnolienta que se de una siesta de media hora, quizás hayan salvado decenas de vidas si evitaron un accidente de tránsito con esa acción... eso no lo sabremos, pero quizás van a dormir un poco más tranquilos esas noche.
A continuación dos enlaces que les servirá para informarse más acerca de la semana de prevención que organiza la NSF en EEUU.

National Sleep Foundation - Drowsy Driving Prevention Week

Y la página principal DrowsyDriving.org

Sleep Deprivation, Alcohol Use Have Greater Deleterious Effects on Driving Ability in Patients with Sleep Apnea

Patients with obstructive sleep apnea (OSA) are more likely to experience simulated car crashes after partial sleep deprivation or low alcohol consumption compared with people without apnea, according to a driving simulator study in Annals of Internal Medicine.
Nearly 40 patients with OSA and 20 controls underwent a 90-minute driving task under three conditions: unrestricted sleep, partial sleep restriction (maximum 4 hours' sleep on 1 night), and low-dose alcohol consumption (blood alcohol target, 0.05 g/dL).
Patients with OSA had greater steering deviation under all three conditions than did controls. OSA patients were also more likely to have crashes — 10% after unrestricted sleep, 21% after alcohol consumption, and 32% after sleep deprivation (only one control had a crash).
The authors conclude that "it may be advisable" for patients with OSA "to avoid even legal doses of alcohol or sleep restriction before driving or performing other tasks in which safety is a factor."

(Annals of Internal Medicine. 06 October 2009. Volume 151, Issue 7: Pages 447-455.)

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Accidentes de tránsito en carreteras y su relación con la somnolencia en conductores de ómnibus de pasajeros ruta Lima-Huancayo

Objetivo: Determinar el nivel de cansancio, somnolencia y hábitos de conducción de conductores de ómnibus y explorar su relación con accidentes de carretera en el terminal terrestre de Huancayo, Perú. Material y métodos: Estudio transversal. Se aplicó un cuestionario pre-validado y la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE). Resultados: De los 100 conductores, todos ellos fueron varones. El día que trabajaban dormían 6,8±2,6 horas. El 47% habían dormido menos de 6 horas en las últimas 24 horas. El 99% refirió que duerme en el ómnibus. Señalaron que tenían cansancio mientras manejaban el 32%, que habían pestañeado 17% y que habían cabeceado 4%. El 59% refirió haber estado a punto de tener un accidente o haberlo sufrido durante la conducción, ocurriendo éstos entre la 01:00 y las 04:00 horas; y un 40% lo atribuyó al cansancio. El 82% opinó que la principal causa de accidentes de carretera en el Perú era el cansancio. En el análisis de regresión logística multivariado usando como variable dependiente accidente de tránsito; los OR ajustados para el cansancio, pestañeo y cabeceo cuando se conduce fueron: 3,56 (IC95% 1,6–7,9), 2,28 (IC95% 1,1–4,9) y 3,37 (IC95% 1,1–10,7), respectivamente. Conclusiones: La somnolencia y el cansancio durante la conducción fueron frecuentes en los conductores evaluados. Los encuestados tienen malos hábitos de sueño y sufren de privación aguda y crónica del sueño. Los resultados respaldan la relación casi-accidentes y la somnolencia, que a nivel de hecho consumado respaldaría la hipótesis que hay una relación entre la somnolencia y el cansancio de los conductores y los accidentes en las carreteras peruanas.
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Rosales E, Egoavil M, Durand I, Montes N, Flores R, Rivera S, Alonso C, Merino L, Rey de Castro J. Accidentes de carretera y su relación con cansancio y somnolencia en conductores de ómnibus. Revista Médica Herediana. 2009;20(2):48-59.

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Revisión: Somnolencia y cansancia durante la conducción, accidentes de tránsito en la carreteras del Perú

Un conductor cansado o que se duerme durante su actividad no puede realizar maniobras evasivas para evitar colisiones o despistes, siendo el resultado de este tipo de accidentes, gran número de víctimas y la destrucción de infraestructura. La información obtenida a partir de estudios nacionales indica que los accidentes de carreteras causados por somnolencia y/o cansancio del conductor existen en nuestro país. En el siguiente articulo se discute la información original publicada en Perú y se plantea propuestas generales para enfrentar el problema.

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Rey de Castro J, Rosales E, Egoavil M. Somnolencia y cansancio surante la conducción: accidentes de tránsito en las carreteras del Perú. Acta Médica Peruana. 2008;26(1):48-54.

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El cansancio y la somnolencia como causa de accidentes de carreteras en Perú. La evidencia

Resumen: Un conductor cansado o que se duerme durante su actividad no logra realizar maniobras evasivas para evitar la colisión o un despiste, siendo el resultado de este tipo de accidentes un gran número de víctimas o destrucción de infraestructura. Hay una alta frecuencia de desórdenes del sueño en población adulta en el Perú así como también de los síntomas cardinales del Síndrome de Apneas Hipopneas del Sueño (ronquido, pausas respiratorias durante el sueño y somnolencia diurna). La somnolencia y/o cansancio durante la conducción producen alteraciones neurocognitivas y psicomotoras que han sido estudiadas en profundidad. Se ha visto que disminuye de manera ostensible el tiempo de reacción, capacidad de juicio y de visión, tienen dificultades para procesar la información y presentan pérdida de la memoria a corto plazo. Además de conducta agresiva y experimentar breves períodos de sueño (microsueños), y en casos extremos quedarse dormido en el volante. En el año 2001 realizamos una revisión sistemática de artículos periodísticos sobre accidentes en carreteras publicados los años 1999-2000 en el diario “El Comercio” y se encontró que la mitad de los artículos publicados en el diario tenían criterios que indicaban que el accidente fue provocado por la somnolencia. Otro estudio de tipo cualitativo realizado en conductores de ómnibus indicó que los entrevistados realizaban jornadas prolongadas sin programación sistematizada, alternaban sin programa específico los turnos diurnos y nocturnos, descansaban en promedio 4-5 horas al día, dormían con frecuencia en los maleteros y finalmente visitaban a sus familias cada 7-16 días. Finalmente en otro estudio de tipo cuantitativo basado en una encuesta realizada también en conductores de ómnibus demostró que 56% de los encuestado tenían cansancio durante su actividad laboral, 32% habían pestañeado durante la misma y que la tercera parte había dormido sólo 6 horas en las últimas 24 horas previas a la encuesta. La información obtenida a partir de estos estudios y población evaluada indica que los accidentes de carreteras causados por somnolencia y/o cansancio del conductor existen en nuestro país. El área de los accidentes de tránsito y su relación con la somnolencia es un terreno fértil de investigación en nuestro medio e importante en la perspectiva de la salud pública y seguridad ciudadana en general.


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XV Reunión Anual de la Asociación Ibérica de Patología del Sueño. Vitoria-Gasteiz, España. 8 al 10 de Junio del 2006

Rey de Castro J. Siniestralidad y transporte. El cansancio y la somnolencia como causa de accidentes de carreteras en Perú. La evidencia. Vigilia-Sueño. 2006;18(1):27-9. (Artículo de revisión)

Ronquidos y accidentes de tránsito

“Las personas que sufren el Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño cuya manifestación principal es el ronquido, tienen 2 a 7 veces más riesgo de sufrir accidentes de tránsito”

“En el Perú, los accidentes de tránsito son el pan de cada día. Diariamente los medios de comunicación informan sobre accidentes que causan lesiones personales de los ocupantes y/o peatones, o incluso la muerte de los mismos.
El Perú es uno de los países con la tasa de mortalidad más alta por accidentes de transito en Latinoamérica. Por cada 10 000 habitantes, 11 se mueren por accidentes de tránsito. En cada año se registra un promedio de 3 000 fallecidos. Además el 3,7% del total de defunciones es por dicha causa.
Según las estadísticas del Consejo Nacional de Seguridad Vial, el exceso de velocidad es la principal causa de accidentes en el Perú seguida de cerca por la imprudencia del conductor, y en tercer lugar pero un poco alejado, la ebriedad del mismo; dejando para los últimos lugares las fallas propias del vehículo. De lo anterior se puede concluir que el principal causante de accidentes es el conductor.
En un estudio, realizado en el Perú, en choferes de ómnibus de la terminal terrestre de Fiori en Lima el año 2002, las tres cuartas partes de choferes entrevistados afirmaron tener noticias de compañeros que habían sufrido accidentes a causa de haberse quedado dormidos, y más de la mitad consideraban que esa era la principal causa de los accidentes en las carreteras peruanas.
A la tendencia a quedarse dormido se le llama “somnolencia”, y cuando esto sucede en una situación en la que uno debería estar despierto y alerta, como por ejemplo durante la conducción de un vehículo, se le llama “somnolencia excesiva”.
Los principales factores para que una persona sufra de somnolencia son: insuficiente número de horas de sueño, mala calidad del sueño, no dormir a las horas que debería dormir y uso de medicamentos que causen somnolencia (como algunos medicamentos para el resfrío).
Una de las causas de somnolencia excesiva es el Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS). Este es un desorden o enfermedad que se caracteriza porque la persona tiene un sueño inadecuado (fragmentado) debido a que se despierta varias veces durante la noche ya que ocurre el cierre parcial (hipopnea) o total (apnea) de la vía aérea a nivel de la garganta, es decir que deja de respirar durante algunos segundos. Hay que recalcar que esos despertares muchas veces no son recordados por la persona.
Las principales manifestaciones de este síndrome son el ronquido intenso, pausas respiratorias durante el dormir y la excesiva somnolencia durante el día. Debido a que en esta enfermedad se presenta el cierre de la vía aérea durante el dormir, estas personas o sus compañeros de cuarto, refieren que dejan de respirar mientras duermen o que se despiertan en la noche con una sensación de ahogo y pánico que dura poco segundos. Además de lo mencionado, esas personas pueden referir otras molestias como: cansancio, fatiga, disminución de la memoria, baja capacidad de concentración, irritabilidad; que pueden acarrear problemas familiares o laborales.
Se ha encontrado que uno de cada 25 varones y una de cada 50 mujeres sufren esta enfermedad. Pero muchas de ellas (>90%) no están diagnosticadas, la mayoría de veces porque cuando el médico le pregunta sobre las manifestaciones lo niegan, sea porque lo consideran normal o por presión social (miedo a perder el trabajo).
El grupo de personas que están más predispuestas a sufrirlo son: varones, personas obesas, que sufran de hipertrofia de las amígdalas o alguna enfermedad endocrinológica (hipotiroidismo, acromegalia), obstrucción nasal, tener alguna anomalía craneofacial y tener familiares con el SAHS.
Lo principal para llegar a diagnosticar esta enfermedad es tener la sospecha del mismo, es decir, que la persona acuda a su médico si presentan los síntomas antes mencionados, o que el médico los averigüe durante la consulta médica. Pero esa información no es suficiente, se necesitan realizar pruebas en donde se objetive el cierre de la vía aérea durante el sueño, la prueba más utilizada en todo el mundo es la polisomnografía nocturna. Dicha prueba se realiza en un laboratorio de sueño con el equipamiento adecuado, y lo que básicamente hace es registrar varios parámetros (neurológicos, respiratorios, cardiácos, etc.) en el transcurso de toda una noche mientras la persona está durmiendo.
En cuanto al tratamiento, hay varios recursos disponibles: medidas generales, mecanismos de presión positiva en la vía aérea, cirugía de la vía aérea y dispositivos orales. Para determinar qué tipo de tratamiento se debe seguir es necesario determinar la severidad del síndrome, acá también es de utilidad la polisomnografía.
Para todos los casos, independientemente de la severidad, se siguen medidas generales (posición corporal al dormir, prohibición de alcohol y agentes sedantes, y principalmente la pérdida de peso). En casos severos el tratamiento indicado es el CPAP (siglas en inglés de “presión positiva continua de la vía aérea”). La cirugía maxilofacial puede ser una alternativa en casos limitados de jóvenes no obesos. Si existe intolerancia al CPAP y no es posible la cirugía, puede recurrirse a los dispositivos orales.
Como se había mencionado al inicio, el SAHS tiene un gran impacto en lo que respecta a los accidentes de tránsito y en algunos países se han tomado medidas para contrarrestar eso, llegando incluso a la suspensión temporal de la licencia de conducir cuando a la persona se le diagnostica este síndrome. Pero además el SAHS puede ser factor causante de varias enfermedades, entre las más importantes están la hipertensión arterial, enfermedad coronaria y cerebrovascular. Además las formas más severas se asocian a mayor riesgo de morir por un infarto o accidente cerebrovascular (ACV).
El SAHS es un problema de salud pública, llegando incluso a compararse a los efectos que causan el tabaco en la sociedad. En Estados Unidos se calculó que cuando se falla en reconocer este síndrome, el costo que conlleva en los individuos y en la sociedad llega a la suma de 3,4 billones de dólares principalmente en costos médicos adicionales por año.
Finalmente, es importante volver a recalcar que lo principal para diagnosticar esta enfermedad es sospechar de la misma, por lo tanto si Ud. sufre o conoce a alguien con tendencia a quedarse dormido durante el día y que además ronca mientras duerme, acuda a su médico para que le descarten esta enfermedad.
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Edmundo Rosales Mayor MD.MSc. (Publicado en la Revista "Touring y Automóvil Club del Perú", 2do trimestre 2007, Año XI #38: páginas 14 y 15)